Отказ в выплате по обязательной медицинской страховке для иностранцев в Болгарии

Часто люди покупают медицинские страховые полисы болгарских страховых компаний, но при этом не осознают по каким причинам они наверняка получат отказ в возмещении медицинских расходов. Наша задача — пояснить подробности. Мы поясним это в усреднённом виде, взяв за основу условия медицинского страхования иностранцев в Болгарии от разных компаний и постановление об обязательном медицинском страховании иностранцев в Болгарии.

Вкратце — вам не оплатят медицинские расходы, например если вы сломаете конечность будучи пьяным (алкоголь или наркотики), или если вы пострадали в драке (если это не самозащита). Вам не повезло если вы получили травму в процессе нарушения уголовного законодательства. Вам придётся платить самим, если вы начали болеть ранее чем начался договор страхования. Вам также не оплатят диализ, лечение венерических заболеваний, лечение состояний, возникших вследствие хронических заболеваний и многое другое, о чём вы подробно можете почитать ниже.

Страховщик не будет нести ответственности и не должен выплачивать страховое возмещение в следующих случаях:

1. лечение началось до вступления в действие договора страхования, по действию которого застрахованный приобрёл статус застрахованного лица, или лечение продолжается после окончания срока действия договора страхования;
2. лечение, необходимость которого возникла в результате предшествующих заболеваний и несчастных случаев, существующих до вступления договора страхования в силу. При внезапно возникшем кризисе вследствие предшествующих заболеваний и несчастных случаев покрывается только оказание срочной медицинской помощи с целью выведения застрахованного лица из состояния, угрожающего жизни;
3. лечение и госпитализация при существующих хронических заболеваниях застрахованного. При внезапно возникшем кризисе вследствие хронического заболевания покрывается только оказание спешной медицинской помощи с целью выведения застрахованного лица из состояния, угрожающего жизни;
4. за проведённые осмотры и исследования без медицинской необходимости. Расходы на осмотры и исследования в случаях, когда застрахованное лицо имеет медицинское заключение „клинически здоров“ относятся за его счёт;
5. расходы на контрольные осмотры, лечение и медицинские услуги, которые не являются срочной или неотложной медицинской помощью;
6. трансплантация органов, тканей и клеток;
7. различные плановые операции, включительно, нейрохирургические, кардиологические и офтальмологические операции;
8. исследование и/или лечение бесплодия, фертильности, экстракорпоральное оплодотворение, лечение венерических заболеваний и репродуктивной системы;
9. лечение хронической почечной недостаточности, гемодиализ и гемотрансфузия;
10. лечение, исследования и тесты, которые прямо или косвенно связаны с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или со связанными с ним заболеваниями,  включительно, с синдромом приобретённого иммунодефицита (СПИД) или со связанным со СПИД комплексом (ARC), а также с любыми подобными инфекциями, заболеваниями, травмами или медицинскими состояниями, возникшими в результате этих состояний, независимо от того, каким путём они получены;
11. врождённые аномалии;
12. лечение и пребывание в больнице онкологических больных лиц и лиц с психическими расстройствами;
13. лечение алкоголизма, наркомании и любых других зависимостей;
14. любые расходы на медицинское наблюдение или исследование, диагностические исследования, которые являются частью рутинного физического исследования или проверки здоровья, включительно, обязательные и добровольные иммунизации, расходы на стёкла для очков, линзы, слуховые аппараты, протезы, медицинские расходные материалы и изделия, оборудование и другие подобные медицинские товары и услуги;
15. пластические косметические операции и другие косметические медицинские услуги;
16. применение не конвенциональных методов для благоприятного воздействия на индивидуальное здоровье;
17. беременность, роды, аборт, меры по контрацепции или стерилизации, и любые осложнения, связанные с ними. Страховщик покрывает понесённые медицинские расходы только в случае преждевременных родов или спонтанного аборта, если они не являются следствием ДТП;
18. операции и процедуры, осуществляемые по личному желанию застрахованного лица, лечение и/или операции, которые не являются обязательными по медицинским причинам;
19. возмещение расходов на лечение, проведённое лицами, не имеющими разрешения на применение соответствующей медицинской деятельности по необходимой специальности;
20. медицинские услуги, лекарственные средства, которые не прописаны правоспособным врачом или, которые не назначены с целью оказания медицинской помощи застрахованному лицу, а также лекарства, купленные через 3 дня после их выписки;
21. экспериментальное медицинское лечение, а также медицинские услуги, оказанные по поводу участия в медицинских и научных исследованиях, или клинических испытаниях лекарственных продуктов;
22. расходы, превышающие разумные и обычные расходы на соответствующее лечение в Болгарии. В этом случае Страховщик имеет право частично отказать возмещение расходов до общепризнанного разумного размера;
23. расходы на закупку средств личной гигиены во время нахождения в больнице, а также любые расходы, осуществлённые с целью обеспечения личного комфорта, такие, как палата с одной кроватью, наблюдение медсестры, еда по выбору и т.д.;
24. расходы на выбор врачей при больничном лечении;
25. расходы на реабилитацию, физиотерапию, кинезитерапию, а также любые расходы, обусловленные дополнительным оздоровительным лечением или пребыванием в больнице восстановительного лечения, на минеральных водах, в санаториях, оздоровительных и других подобных заведениях;
26. расходы на лечение, проведённого лицами, не имеющими разрешение на врачебную практику, а также лечение, проведённое в заведениях, которые не зарегистрированы согласно Закону о лечебных заведениях;
27. расходы на прописанные лекарственные средства и расходные материалы такие, как: витамины, гомеопатические лекарственные средства, пищевые добавки; лекарственные травы, слабительные средства и лекарства для снижения веса, противозачаточные средства, незарегистрированные в Республике Болгария лекарства, медицинская косметика, а также все немедицинские расходы;
28. расходы на высокоспециализированные исследования: компьютерная томография, магниторезонансная диагностика и позитронно-эмиссионная томография, если они осуществлены без подтверждения, полученного от страховой компании, кроме случаев, когда неотложность лечения не позволяет связаться с страховой компанией;
29. расходы на репатриацию;
30. расходы на медицинский транспорт, пересекающий границу Республики Болгария;
31. расходы на стоматологическое лечение и установку искусственных зубов, протезов, установку и смену пломб, ремонт коронок и мостов;

Страховщик не несёт ответственности если страховое событие наступит:

1. в результате войны, нападения, вражеских действий, военных действий, террористических действий, гражданской войны, саботажа, терроризма и вандализма, мятежей, революций, восстаний, военного или иного переворота, и в результате активного участия застрахованных лиц в нарушении общественного порядка или при совершении уголовного преступления;
2. в результате повреждения здоровья при сознательном риске (кроме попытки спасти жизнь человека), при умышленном нанесении себе вреда, в случае самоубийства или попытки самоубийства (вне зависимости от нахождения в вменяемом или невменяемом состоянии), также при вступлении в драку или физической расправе без суда (кроме случаев доказанной самозащиты);
3. вследствие несоблюдения медицинских рекомендаций;
4. лечение зависимостей любого вида, а также болезней и несчастных случаев (последствий несчастных случаев), которые наступили или прогрессировали в результате злоупотребления алкоголем, наркотиками, одурманивающими веществами, стимуляторами, анаболическими гормонами или другими веществами, имеющими характер допинга или лечение, которое неэффективно и состояние больного ухудшается вследствие злоупотребления ими, а также меры
   и лечение для отказа от них;
5. при участие в видах деятельности, несущих в себе высокую степень риска и опасности: например (но не только), в таких видах спорта, как: автомобильный спорт, мотоспорт, воздушные виды спорта, подводные виды спорта, охота, акробатика, исследование пещер, альпинизм, работа с пиротехническими средствами, фейерверками, боеприпасами и взрывчатыми веществами, прыжки на лыжах с трамплина, бобслей, свободная езда на горных лыжах, банджи-джампинг и т.д.
6. при участии застрахованного лица в качестве профессионала или любителя в спортивных состязаниях и при подготовке к таким состязаниям, если страховой полис приобретён без такого дополнительного покрытия.
7. в результате природных бедствий (например, извержения вулканов, землетрясения и т.д.);
8. в результате ионизирующего излучения или радиоактивного загрязнения другим видом радиоактивных отходов от ядерного топлива, то есть, воздействия радиоактивных, токсичных, взрывоопасных или иных опасных качеств ядерных сооружений и их компонентов.
9. в результате исполнение смертельного приговора в отношении застрахованного лица;
10. в результате повреждения здоровья при задержании властями застрахованного лица;
11. в результате повреждения здоровья при нахождении застрахованного лица в тюрьме;
12. в результате иных событий, наступивших в результате игнорирования опасности, преднамеренного действия или грубой небрежности со стороны застрахованного лица;
13. в результате повреждений здоровья на фоне постоянного или хронического употребления алкоголя, наркотиков, обезболивающих веществ или медикаментозной зависимости;
14. в результате оказания медицинской помощи близкими людьми;

Кроме перечисленных оснований отказа в выплате, таковыми могут являться:

1. нарушение сроков уведомления о наступлении страхового события непосредственно страховой компании или ассистирующей компании.
2. предоставление неверных, не точных или неправильно указанных данных застрахованного лица в договоре страхования, а также в документах, обосновывающих расходы;
3. в случае если договор страхования с Болгарской страховой компанией заключён на срок более 90 дней, при этом застрахованное лицо не имеет права находиться более 90 дней в Болгарии;
4. договор страхования заключён на имя и без знания об этом застрахованного лица;
5. лечение застрахованного лица после истечения договора страхования, даже если лечение началось в рамках срока действия страхового договора;